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信頼資本財団への寄付

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例:2012/xx/xx
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(例)有賀 太郎
フリガナ 姓: 名:
(例)アリガ タロウ
法人名
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ご住所 -

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号例)602-8024
(市区町村名例)京都市上京区
(町名番地例)大門町253
(建物名、号室など 例)
電話連絡先     
電話番号 --
(例)075-275-1330(半角数字)
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