オンライン会員 財団見守り隊 お申し込み

2/4.個人情報入力
コンビニからのお支払い
コンビニでの会費お支払いのお申し込みをお受けしています。
コンビニでのお支払いの方法はこちらからご確認ください。

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるコンビニは、下記の店舗です。ローソン、セイコーマート、ファミリーマート、サークルKサンクス、デイリーヤマザキ、ヤマザキデイリーストア、ミニストップ
は必須項目です。必ずご入力ください。
会員種別   
年会費   
  000円
※上記金額より多いお支払いの場合は、30万円未満、1000円単位で自由にご入力ください。
コンビニ種別


お名前 姓: 名:
(例)有賀 太郎 (全角)
フリガナ 姓: 名:
(例)アリガ タロウ
ご住所 -

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号例)602-8024
(市区町村名例)京都市上京区
(町名番地例)大門町253
(建物名、号室など 例)
電話連絡先     
電話番号 --
(例)075-275-1330(半角数字)
Eメールアドレス
間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
ご職業
会員制度を知ったきっかけ


その他の場合は上記にご入力ください。
会員制度に期待すること
財団メールマガジン購読希望     
領収書     
お名前の公開
(Web)
    
※会員のお名前をホームページにてご紹介しております(希望者のみ)
お名前の公開
(ニュースレター)
    
※会員のお名前をニュースレターにてご紹介しております(希望者のみ)
性別   
生年月日 年 月 日 
自由記述欄
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する