トビタテ!留学JAPAN日本代表プログラムへのご寄附

2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによるご寄付の方法はこちらからご確認ください。

※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、4種類です。Visa,Master,JCB,AMEX
は必須項目です。必ずご入力ください。
支払い方法   
種別     
寄付額       
  000円
※1,000円以上、1,000円単位でご入力ください。(半角数字、カンマなし)
使途   
領収書     
カードブランド     
※間違いのないように注意して選択してください。
カード番号
※ハイフンは不要です。(半角数字)
有効期限
セキュリティコード
※カード裏面の署名欄に記載された数字の末尾3桁のセキュリティコードを入力してください。
カードによっては、表面のクレジットカード番号右上または左上に4桁で記載されていることもあります。
(半角数字)
お名前
(カード名義人)
姓: 名:
(例)寄付 太郎
※カード名義人が領収書名義人となります。
フリガナ 姓: 名:
(例)キフ タロウ
法人・団体名
※法人の場合は必ずご入力ください。
※個人の場合はご勤務先・ご所属先をご入力ください。
代表者名 姓: 名:
※法人の場合は必ずご入力ください。
代表役職名
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ご担当者名 姓: 名:
※法人の場合は必ずご入力ください。
ご担当者の部署・役職名
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ご住所 -

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
※海外にお住まいの方は、郵便番号欄に『999-9999』とご入力いただき、
以下の「メッセージ・ご意見」の欄に正式な郵便番号をご入力ください。
電話番号 --
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Eメールアドレス
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
ご寄付のきっかけ
メッセージ・ご意見
よろしければ、具体的なきっかけや学生への応援メッセージをお願いいたします。
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ご芳名     
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コース
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