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※会員種別 　　　　
楽団会員年会費
サポーター会員
（個人）年会費 		年会費(6,000円) ｘ 口
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サポーター会員
（団体）年会費 		年会費(30,000円) ｘ 口
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寄付
※種別・お名前・フリガナ 　　
お名前 姓: 　名: 　
フリガナ セイ: 　メイ: 　
（例）寄付　太郎（全角）
※団体会員の方はご担当者名を入力してください。
 
学校名:
学部または学科名:
※学生の方は学校名、学部または学科名を入力してください。
 
法人名:
所属部署:
※法人の方は法人名、所属部署を入力してください。
※団体会員の方は団体名を入力してください
※フリガナ 姓: 名:
お支払いされる方のお名前のフリガナをご入力ください。
※Ｅメールアドレス
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）03-5790-9846　※半角数字
※領収書 　　　　
入会申込の方は下記項目もご入力ください。会員の方でも内容にご変更がある方は下記にご入力ください。
ご住所 〒-

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒155-0031
（市区町村 例）世田谷区
（町名・番地　例）北沢2-26-23
（建物名、部屋番号　例）オーブ井部302
FAX番号 --
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勤務先
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性別 　　
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