2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる会費お支払いのお申し込みをお受けしています。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、3種類です。Visa,Master,Lifecard
は必須項目です。必ずご入力ください。
会員種別     
楽団会員年会費
サポーター会員(個人)年会費 年会費(6,000円) x
※サポーター会員(個人)を選択される方はこちらに1口以上でご入力ください。
サポーター会員(団体)年会費 年会費(30,000円) x
※サポーター会員(団体)を選択される方はこちらに1口以上でご入力ください。
寄付
カード番号
※ハイフンは不要です。※半角数字
有効期限
セキュリティコード
※カード裏面の署名欄に記載された数字の末尾3桁の
セキュリティコードを入力してください。
(半角数字)
種別・お名前・フリガナ   
お名前 姓:  名:  
フリガナ セイ:  メイ:  
(例)寄付 太郎
(例)キフ タロウ
※団体会員の方はご担当者名を入力してください。
 
学校名:
学部または学科名:
※学生の方は学校名、学部または学科名を入力してください。
 
法人名:
所属部署:
※法人の方は法人名、所属部署を入力してください。
※団体会員の方は団体名を入力してください。
Eメールアドレス
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
領収書     
入会申込の方は下記項目もご入力ください。会員の方でも内容にご変更がある方は下記にご入力ください。
ご住所 -

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号 例)〒155-0031
(市区町村 例)世田谷区
(町名・番地 例)北沢2-26-23
(建物名、部屋番号 例)オーブ井部302
電話番号 --
(例)03-5790-9846 ※半角数字
FAX番号 --
メルマガ購読     
勤務先
※個人でご所属がある方はご入力ください。
性別   
生年月日 年 月 日 
自由記述欄
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する