Civic Force オンライン寄付

2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる単発寄付のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによるご寄付の方法はこちらからご確認ください。
ご利用いただけるクレジットカードは、2種類です。Visa,Master
は必須項目です。必ずご入力ください。
寄付先   
  
  
  
寄付額           
  000円
※その他は1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
カード番号
※ハイフンは不要です。(半角数字)
有効期限
Eメールアドレス
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
メールマガジン希望     
電話番号 --
(例)03-5790-9366 (半角数字)
領収書     
領収書が必要な方、もしくは寄付額が10万円以上の方は、下記項目も入力してください。
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご記入ください。
お名前
(カード名義人)
姓: 名:
(例)有賀 太郎
フリガナ 姓: 名:
(例)アリガ タロウ
郵便番号 -
(例)151-0063
都道府県
市区町村名
(例)渋谷区富ヶ谷
番地
(例)2-41-12 (半角英数+半角記号)
建物名、号室など
(例)富ヶ谷小川ビル2F
お名前の公開     
※寄付者のお名前をニュースレターやウェブにて開示させていただくことがあります。(希望者のみ)
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する