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クレジットカードで毎月お支払い
アトピッ子マンスリーカンパのお申し込みをお受けしています。
マンスリーカンパの場合は、領収書は年に一度、2月ごろのお届けとなります。
ご利用いただけるクレジットカードは、3種類です。Visa、Master、Lifecard
は必須項目です。必ずご入力ください。
カンパ金額         
  000円
※マンスリーカンパは1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
カード番号
ハイフンは不要です。
有効期限
Eメールアドレス
間違いのないように注意して入力してください
領収書     
種別・お名前・フリガナ   
お名前 姓:  名:  
フリガナ セイ:  メイ:  
(例)寄付 太郎
(例)キフ タロウ
 
学校名:
学部または学科名:
※学生の方は学校名、学部または学科名を入力してください。
 
法人名:
所属部署:
※法人の方は法人名、所属部署を入力してください。

ご住所 -

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号 例)〒169-0075
(市区町村 例)新宿区
(町名・番地 例)高田馬場1-34-12
(建物名、部屋番号 例)竹内ローリエビル503
電話番号 --
(例)03-5948-7891 ※半角数字
お名前の公開     
※寄付者のお名前をホームページやニュースレターにてご紹介しております(希望者のみ)
性別   
年代             
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